医院医教科工作总结

医院医教科工作总结

2016年医教科在院领导的支持下，通过各科室的积极配合，较好地完成了年初制定的各项任务。现将全年工作总结如下。

一、医疗质量指标

2016年根据医院质量管理要求，医教科每月牵头并汇同相关职能部门对临床各科室医疗核心制度、临床诊疗规范等的落实情况进行了督查，并根据教育、引导、批评、奖罚相结合的原则，采取督查和专项检查等方式，对基础、环节及终末医疗质量进行严格把关，多措并举，为我院医疗质量水平提高做出了努力，全年医疗质量指标达标、业务指标增长。详见附表1（病统室提供）

二、依法执业管理

医教科继续加强了依法执业、依法行医的管理，对全院的依法执业、依法行医定期进行督导检查，2016年全院无非法行为的发生。

1.继续开展“整顿医疗秩序，打击非法行医”活动，迎接了市、区卫生执法监督支队联合对我院“依法执业”和“两非”执行情况的检查，全院无非法行为出现。

2.完成新区医院、分院《医疗机构执业许可证》年度校验。完成诊疗科目“磁共振诊断专业”、“放射治疗专业”的增设及《放射诊疗许可证》变更；完成分院放射科新增放射诊疗设备的预控评。

3.完成2016年我院及区其他医疗机构89名医师定期考核的考评及网络直报工作。

4.完成已取得执业医师资格13名医务人员注册手续的办理，并进行处方权、诊断报告权的培训、考核与授权。2016年全院报考执业医师7人，其中5人成绩合格，2人未考取到资格。

5.完成我院新增18名医师多点执业的办理。

6.完成与区疾控中心艾滋病医治的移交工作，我院作为区艾滋病定点医疗医院。

7.完成了我院共计62项限制临床使用的医疗技术的备案登记，并取得《市医学会限制临床应用的医疗技术登记备案确认书》。

8.迎接省、市卫生及环保部门对我院医疗质量、辐射安全管理、临床合理用血、母婴助产技术等落实情况的执法检查16次，对存在的问题进行了及时整改。

三、医疗质量管理

医疗质量是医院生存与发展的根本，狠抓医疗质量管理、持续改进医疗质量是医教科的首要任务。医教科以“三级综合医院评审”为契机，修订医疗质量管理相关制度与规定，每月对各科医疗核心制度和临床诊疗规范的落实情况进行督查，促进全院医疗质量的持续改进。

1.修订和完善了医疗质量管理委员会。修订和完善了医院28个管理委员会人员组成、工作职责与制度，并协助医疗质量管理相关委员会定期开展工作，严格落实委员会决议、指示。

2.修订和完善医疗质量管理制度，用制度约束医疗行为。制订及修订《重大手术报告审批制度》、《缩短平均住院日管理制度》、《非计划再次手术管理制度与流程》等医疗质量管理相关制度与规定近100项，制订及汇编了《制度与职责》、《工作流程》、《应急预案》等书籍，使管理有章可查，达到规范医务人员行为的目的。

3.严格执行医疗核心制度和临床诊疗规范。为进一步落实医疗核心制度和临床诊疗规范，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全。医教科加强了交接班、科主任查房、会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核等核心制度的管理力度，并成立了“内科系统医疗质量督导检查小组”，每月与专家定期进行督导，严抓病历书写的内涵建设， 2016年，截至12月底共抽查运行病历近2000份；终末病历1300份，甲级率93.2%，均分93.92。2016年住院病历甲级率统计见附表2

4.死亡病例、疑难病例讨论制度落到实处。疑难与死亡病例讨论制度是加强医院管理、提高医疗质量的重要方面。医教科有选择性、针对性参加各科组织的死亡病例讨论。2016年，医教科选择了6份病例，组织全院内、外科系统进行了疑难病例和死亡病例讨论。通过讨论,找出了我院医疗工作的不足,提高了临床医护人员分析问题、解决问题的能力, 同时也吸取了经验教训，进一步促使医护人员加强理论学习,不断提高业务技能水平。

5.加强医疗技术管理，积极开展授权与备案管理工作。编制《医疗技术相关管理制度》，完成对全院新技术、限制临床应用的医疗技术等数百项展及医技科室岗位实行授权制管理。完成了我院共计62项限制临床使用的医疗技术的备案登记，并取得《市医学会限制临床应用的医疗技术登记备案确认书》。

6.进一步推进重点专科建设，提升医院核心竞争力。医教科在加强原有市级临床重点专科督导管理的同时，制订了《医院重点专科建设发展规划（2016-2020年）》、《2016年医院重点专科建设工作计划》，分阶段推进医院重点专科建设。2017年完成市卫计委对我院申报的耳鼻咽喉科、疼痛科、神经外科、骨科、麻醉科、放射科、检验科七个专科的现场评审。

7.严格实施临床路径和单病种质量控制管理，规范医疗行为。医教科根据三级综合医院要求，修订《2016年临床路径管理实施方案》和制订《单病种质量管理工作实施方案》，使我院实施临床路径病种至68种，单病种7个，达到国家三级综合医院要求。2016年，实施临床路径病例3201例（同比增长2.2%），入组2312例（同比增长0.56%），入组率72.22%，完成1896例（同比增长4.23%），完成率82%；变异、退出416例，变异、退出率18%。

8.完善输血管理制度，加强临床用血审核管理。严格落实《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》相关规定，全年组织临床合理用血培训3次，对全院住院医师用血申请权限进行考核和修订。同时，每月和输血科加强了对合理用血及输血记录的督导考核，尤其是输血评估记录，并按规定每月公示临床及医师用血情况（月通报）。

9. 严格把关，强化双向转诊管理。医教科定期与转诊协议医院的联系，同时督促科室进一步提升业务技术水平，对转诊病人严格把关，并认真做好登记和上报工作，2016年上转180人，上转率较去年下降31.03%。2016年双向转诊统计见附表3

10.加强对口支援管理，顺利完成任务。根据上级要求，医教科2016年派出31名医护人员参加对口支援工作，其中4参加对口支援凉山州雷波县。同时医院接受了隆昌县人民医院5名医务人员支援。医教科组织参加人员学习了上级文件，要帮助基层医院培养人才，提高基层医院的管理水平和医疗服务能力。并与参加人员签订了承诺书，要求按上级规定完成对口支援工作，同时进行了监督和考核，目前共11名医护人员已顺利完成对口支援任务。2016年参加对口支援人员名单详见附表4

11.加强药品监管，重视用药安全。医教科进一步完善了不合理用药相关制度， 2016年重点加强了对四川省卫计委规定的重点监控药品进行了严格的管理，与临床各科室签订了《抗菌药物合理应用责任书》。对全院医务人员开展了“抗菌药物合理使用”与“药品不良反应知识”的专题培训，每月开展了“不合理用药”的专项检查、处方点评及医嘱点评工作，每月全院通报检查结果，对发现用药不合理的情况，及时进行干预、约谈，提出整改要求，并按规定给予处罚。上半年在基药使用不达标的情况下，医教科与药剂科、药管办采取多种措施，提高基药使用比例，保证患者用药安全有效，全院合理用药各项指标完成情况较去年明显改善。2016年，全院抗菌药物使用率为61.2%、使用强度39.4DDD、门诊使用抗菌药物率23.6%。基药比例为47.6%。

12.积极开展多学科诊疗模式，积极拓展业务范围。肿瘤科、肝胆外科合作创造条件开展新业务范围， 肿瘤科积极开展肿瘤放疗与介入治疗，心血管内科、神经内科、放射科为开展介入治疗进行人才培养。

13. 加强特色专科建设，提高医院核心竞争力。以市级重点专科建设为切入点，整合学科资源，组建肾病内科和腰椎间盘疾病治疗中心。口腔科积极拓展业务范围，新建江东新区医院口腔科。海扶肿瘤治疗中心积极拓展业务，并在如肝癌等实体肿瘤的无创治疗方面有所突破。

14.严把环节质量关，及时反馈信息。医教科在去年基础上，今年成立了内科系统医疗质量督导检查小组，每月抽调各科室主任和骨干医生轮流参加工作督导检查，一方面充分利用团队力量加强督查，二方面通过督查可发现本科室及自己存在的不足及时改进。同时督查小组对发现的问题进行现场和书面反馈，下月查看整改情况。以上措施持续提高全院医疗质量。

15.加强重点部门监控，保障医疗安全。医教科制订了《医疗质量关键环节、重点部门、重要岗位管理标准与措施》，加强了对关键环节、重点部门、重要岗位的管理，对检查中发现的问题，及时反馈、整改，保障医疗安全。

16.加强手术管理，严把质量关口。为了促进手术科室医疗质量的持续改进，医教科根据《三级综合医院评审标准》制定了《非计划再次手术管理制度》《重大手术报告审批制度与手术审批目录》、《急诊手术管理制度及工作流程、保障绿色通道措施及协调机制》、《术后患者管理制度与流程》等管理制度，加强了对手术质量的管理，今年重点加强了对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，保障了医疗安全。

四、医疗安全管理

严格按“医院规范管理指导”开展工作，通过定期督查、加强职业风险防范培训、及早干预等多种防范措施，医院医疗纠纷逐年降低。

1.强化法律意识，加强医疗风险防范培训。2016年组织对全院医务人员进行了卫生相关法律知识与医疗风险防范的培训4次，进一步加强全院职工“懂法、知法、守法”意识，使全院医务人员要依法执业，使医院医疗安全进一步得到保障。

2.修订和完善临床危急值，落实患者安全目标。医务科组织全院职工开展了《患者十大安全目标》培训，并组织相关科室专题讨论临床危急值报告范围，修订了《临床危急值报告制度（2016版）》，定期对危急值制度执行情况进行督查，进一步落实患者安全目标。

3.开展医疗质量与安全警示教育活动。2016年在强抓医疗质量的同时，开展了全员“医疗质量与安全警示教育活动”，对已发生或解决的有典型意义的医疗纠纷案例（4例）作一次全院性自我剖析和讨论，活动进一步强化了广大医务人员的医疗质量安全意识，有效防范医疗风险，保证医疗安全，更好地服务患者。

4.加强核心制度和诊疗规范的督查，减少医疗纠纷。严格按医院规范管理指导开展工作，每月定期督导检查科室落实医疗核心制度和诊疗规范的情况，并加强了对重点人群以及高危人群、高危科室、高危时段的督查力度，同时严格执行医疗防范措施和医疗争议处理预案。针对医疗核心制度和诊疗规范落实不到位的科室和个人，通过现场交流、个人谈话、处罚等方式，提出整改要求，并及时追踪整改效果，进一步保障了医疗安全。

5.重视医患沟通，及时干预医疗纠纷。医教科加强了临床对患者知情同意、医患沟通执行情况的督导，引导科主任积极参与医疗纠纷的解决，取得良好效果。同时加强了对医疗纠纷档案的管理，进一步完善了医疗纠纷档案。2016年，在医疗投诉事件中，医教科引导科室及时报告以及早期干预，患者得到及时的处理，没有引起大的医疗纠纷。

（1）2016年医疗投诉（纠纷）统计：全年共接待11起，其中2016年新发8起，较去年减少50%。2016年医疗投诉及医疗纠纷统计详见附表5

（2）医疗投诉（纠纷）处理情况：

①赔偿情况：2016年医疗投诉/纠纷案例，医院赔偿32464元。医教科及时干预、帮助科室处理医疗投诉5起。

②待解决情况：产科（2014年）、外科四病区（2014年）；内二科/外二科（2015年）。

五、科研教学管理

2016年医教科以学科建设、人才培养、科技创新等为工作重点，落实科研、教学、学术、继续教育管理，发挥服务、管理、研究、指导的职能，进一步提升了我院科研学术水平和教育培训质量，顺利完成各项科研教学工作任务。

（一）科研管理：

1.新技术新项目：年初医教科组织召开了新技术新项目的论证会，全年申报新技术新项目54项，已开展41项，已全部完成年度工作总结。2016年新技术新项目开展情况统计见附表6

2.四川省卫计委科研课题立项成功，获科研经费1万元：

（1）课题《高强度聚焦超声消融治疗胎盘植入的临床研究》获四川省卫计委2016年科研课题立项（海扶中心）。

（2）课题《重复经颅磁刺激对遗忘型轻度认知功能障碍患者认知功能及长程功能性连的影响》获四川省卫计委2016年科研课题立项（内科二病区）。

3.市科协2016年科普专项：

（1）课题《居民健康教育报（《白塔医苑》健康生活专刊）》列入市科协2016年科普专项（医院纪委）。

（2）课题《乡村医生急诊急救能力培训》列入市科协2016年科普专项（医务科、科教科）。

4.市科研项目验收：我院2013年度、2014年度市科研项目（海扶中心、放射科）顺利通过市科技局专家验收。

（二）学科人才梯队培养: 2016年我院派出13名骨干医师到上级医院进修或短期培训，进修返院7人，分别派出1人到美国华盛顿大学医学中心，2人到广东省佛山市中医院短期培训；外出参加国家、省及市级业务培训189人次。外派7名医务人员参加2016年住院医师规范化培训。2016年到上级医院进修、短期学习人员统计详见附表7

（三）业务培训管理：全年开展业务学习32次，参加人员4000余人次，参学率75%。2016年业务学习统计详见附表8

(四)继续医学教育管理：

1.“三基三严”培训和考试：组织对医疗系列业务人员及含行后人员进行全院技能操作竞赛，以及对临床医务人员进行了《病历书写规范》培训与考试，效果良好。考试合格率＞90％。

2.继教学分管理：督促全院卫生技术人员共计397人完成继教学分，全院学分完成率＞95%，完成国家规定的要求。

（四）教学管理：

1.来院进修管理：接受来院各类医疗专业进修人员43人，进修结业36人次。

2.实习管理：2016年，接受各类大中专院校医疗专业实习人员89人，72人次已完成实习任务。

3.见习管理：完成93名同学的临床见习安排及带教工作，其中川北医学院2012级预防医学系79名学生，教学情况良好，获学生好评。

六、医疗管理相关重点工作：

1.三级综合医院创建工作：负责制定了本院三级综合医院创建工作实施方案，编写、印发《工作制度与职责》、《工作流程》、《应急预案》等医院规章制度，完成医院各部门“医院等级评审申报材料”的任务分解及材料汇总整理，完成全院各科室自查情况的梳理。完成我院“创建三级乙等综合医院自查自评相关材料”（两次）的编辑，接收并顺利通过省卫计委评审专家现场评审。

2.突发公共卫生事件：组织并参加小龙“3.12”交通事故与“3.29”危重患者黄×的抢救，使患者得到及时救治，未进一步造成损失。

3.义诊活动：根据上级有关部门要求，结合医疗卫生扶贫攻坚任务，组织全院开展大型医疗巡回义诊活动，并开展了我院对口帮扶贫困村所在卫生院及签约服务等工作。同时派出多名专家分别在对口支援单位我院派出心血管内科、神经内科、感染科、内分泌科等专业专家分别到贫困村及卫生院进行义诊，开设专科门诊，组织疑难重症会诊，并结合当地实际情况开展适应症手术。2016年共派出医务人员参加巡回义诊541余人次，义诊7542人次，入户253户，发放宣传资料共计20000余份，得到了群众的广泛好评。

七、指令性任务

共完成医疗保健、义诊、科普宣传、送医下乡等指令性任务34起，派出医务人员161人次，急救车辆26台次，圆满完成指令性任务，受到政府相关职能部门的好评。2016年指令性任务完成情况统计见附表10

八、 总结

2016年，医教科以“三级综合医院评审”为契机，围绕年初既定的各项工作目标，规范管理和严抓医疗核心制度和临床治疗规范的落实，使得全年各项工作有序、高效开展，工作中我们认真履行自己的岗位职责，较好的完成了年初既定目标任务。虽然工作中仍有许多不如意的地方，我们一定要继续加大管理力度，在工作创新、真抓实干上下功夫，加强服务和监控力度，使我院的医疗质量持续改进并上一个新的台阶。

医 教 科

2017年1月8日